新益华医学科技有限公司logo
-OA登陆 -邮箱登陆  -客服电话:0371-56156000  -加入收藏  -站内搜索
 
您现在所在的位置:首页 >> 行业新闻
专家解读:5方面综合手段,健全监管制度体系、强化医保基金监管
发布日期:2020-7-24   来源:中国医疗保险   〖   小 〗   阅读次数:304 次  

在我国20多年医疗保障制度改革和建设过程中,基金监管相对比较薄弱。监管不力成为医药服务普遍滥用乃至欺诈骗保频发的重要原因之一。

2018年国家医疗保障局组建以来,专设了基金监管部门,推进了相关基金监管制度建设,监督检查力度深度远超以往,监管方式手段也不断创新,基金监管工作大大强化,取得的成效也有目共睹。

近日国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《指导意见》),可以说是在总结医保改革发展20多年以来、特别是近年来丰富的医保基金监管实践经验和探索创新的基础上,健全和完善医保基金监管制度的重大政策突破。

一、全面构建医保基金监管制度体系
   3月初公布的《深化医疗保障制度改革的意见》中,首次将医保基金监管列为医疗保障制度待遇、筹资、支付、基金监管4个主要环节之一。

基金监管也成为深化医保制度改革的6项重点任务之一,凸显了医疗保障制度稳健运行中基金监管的重要地位。

此次出台的《指导意见》既是强化医疗保障基金监管的现实需要,也是具体落实深化医疗保障制度改革改革任务的重要举措。

笔者认为,《指导意见》将2025年的改革目标确定为“基本建成医保基金监管制度体系”,也是意在完成2025年深化医疗保障制度改革中基金监管领域的改革任务,从而补齐医疗保障制度中基金监管这块短板,促成2025年实现整个医疗保障制度基本成熟定型的发展目标。

从《指导意见》的框架结构来看,《指导意见》提出了基金监管制度改革的主要目标。明确了各方监管主体、特别是发挥主导作用的政府的监管责任,提出了监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管和社会监督等六个方面监管制度改革和建设的主要任务。

《指导意见》还提出,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

从这些表述可以看出,《指导意见》的出台和逐步实施,标志着我国进入全面构建医保基金监管制度体系、推进医保基金全方位、全领域、全流程监管的新时代。

二、医疗保障部门承担基金监管主体责任
   虽然,医保基金监管是全方位的监管,党委、政府(包括医保和其他相关部门)、社会、医药行业、医药机构、个人都有各自的职责或责任,基金监管需要编织密网、形成合力,但医疗保障主管部门应当在整个基金监管体系中发挥核心作用。

《指导意见》提出,医保基金监管坚持政府主导,同时明确政府主导中医疗保障主管部门的牵头人角色。

首先,基金监管是医保部门职责范围,医保部门理应承担维护基金安全的主体责任,责无旁贷。

医保主管部门既是基金监管法规文本的主要起草者和法治建设的最重要推动者,更是直接承担涉及医保支付的医疗服务行为和医疗费用的监督检查和行政执法职责;在医保系统内,医保行政部门还承担对医保经办机构的监督责任。

其次,医保部门还在多部门协同监管、基金监管领域社会共治中发挥重要的协调和引导作用。医保部门是多部门开展联合监管的协调者、组织者,行业自律和自我管理的引导者、推动者。

因此,医保部门必须守土有责,履行好基金监管的主体责任者角色,强化本部门的行政监管、促进经办机构强化和完善协议管理和基金稽核,同时协调其他相关部门联合行动、引导和激励社会大众积极参与、完成针对违法犯罪有效行刑衔接,努力构建政府主导、各方参与的全方位监管新格局。

三、推进基金监管治理改革,促进社会共治
   虽然医保基金监管由政府主导,但是政府行政、经办机构的力量有限,专业能力也不足,基金监管不可能仅仅依靠政府,还需要社会力量的积极参与,多方协同,才能形成全方位且严密有力的基金监管新机制。

多方参与、社会共治是我国政府治理改革和治理现代化的既定方向,同样也是医保治理改革、基金监管机制改革的发展趋势。

《指导意见》一方面提出加强医保部门自身基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,另一方面也明确要求积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方社会力量参与基金监管,以提升监管的专业性、精准性和效益性。

需要指出的是,《指导意见》还进一步提出,在购买第三方社会力量提供的基金监管服务中,推行按服务绩效付费,这是基金监管机制改革的一项重大突破。

积极的、专业化的基金监管服务,可以减少基金浪费、提升基金使用效率,通过打击欺诈骗保可直接追回基金损失,严密有力的基金监管可以产出巨大的经济效益。

因此,通过必要的激励机制、实行按基金监管绩效支付相关管理服务费用(相对较小的投入),激发社会力量的监管动力和能量,产出更高的基金使用效率(更大的回报),是非常值得、也是非常“划算”的。

另外,笔者认为,针对医保经办机构也应探索引入一定的与基金管理绩效挂钩的激励机制,激发经办机构强化协议管理、基金稽核的积极性、主动性。

建立经济性激励机制完全符合《深化医疗保障制度改革》中医保公共管理服务改革创新的基本方向,应当更加积极地推进这样有助于提升管理绩效的治理改革。

至于监管服务绩效如何衡量、管理服务费用的支付与绩效具体怎样挂钩、绩效付费的资金来源,则需要通过实践探索和进一步的政府决策甚至修改相关法律来逐步完成。

四、厘清医保行政、经办关系,充分发挥经办管理作用
   过去的相当长时期,我国专业性的医保行政监管是基本缺失的,为此医保经办机构不得不承担了一定的行政监管责任。

随着医保行政监管部门的设立以及行政执法体系的逐步建立,确实需要处理医保行政、经办职责不清的问题。

《指导意见》要求,理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界。

虽然同属医保部门,都有监管医药服务之责,但行政与经办职能不同、监管内容和方式也不同,很有必要厘清双方的监管责任边界。

行政部门和执法机构依靠行政强制手段,实施行政监督检查、查处违规违法行为并依据明确的法律责任进行执法处罚,而经办机构则实施协议管理,主要利用经济手段(购买服务和费用支付)、采用协商谈判方式来签署协议,采用相对柔性的如约谈、警告、费用拒付、考核与结算挂钩、中(终)止协议等手段,来约束和引导医疗服务行为。

医疗服务专业性强、存在严重的信息不对称,不合理、甚至一些违规的医疗服务行为并不容易识别,而且有些不合理、违规行为还有制度环境扭曲的深刻背景,并不适宜通过强硬的行政性惩罚来简单处置。

因此,除了少数严重违规违法行为外,绝大部分医疗服务行为更适合通过协商谈判和较为灵活、细腻的方式来管理,并不适合通过行政、司法手段来监管。

因此,当前应当加强医保经办机构能力建设,强化和优化协议管理,全面推进支付方式改革,更加充分地发挥经办管理在引导和规范医疗服务行为、提升医保基金使用效率的重要作用。

五、将监管建立在自我管理的坚实基础上
   通过行政手段查处医疗服务过程中的违规违法行为、打击欺诈骗保,当然能够减少基金损失,有利于维护基金安全。

但更好提升基金使用效率则需要违规违法行为少有发生,医疗服务行为普遍规范、合理、高效,这就需要通过相关的制度安排促进和引导医疗服务供方的自我管理和自我约束。

如果说查处违规违法行为、打击欺诈骗保是治标,促进监管对象自我管理、自我约束则是治本之道。为此,《指导意见》在强调基金监管由政府主导的同时,也将行业自律、个人守信放在重要位置。

《指导意见》要求,推进医药行业自律管理,以引导医药机构的自我管理;建立信用管理制度,通过守信联合激励和失信联合惩戒,来促进医药机构和个人的行为规范和自我约束;通过经办机构的协商谈判和协议管理,促进医药机构和医务人员自我约束和主动规范服务行为、主动控制成本。

因此,在医保基金监管制度体系建设过程中,应当积极引导和促成医药服务供方的自我管理和自我约束。

医疗服务供方越重视自我管理、自我约束,行政监管乃至司法处置就会越少使用。

当然,实现更多依靠自我管理和约束、更少使用行政和司法监管并非一朝一夕,还需要一个漫长的系统性改革过程,道阻且长,任重道远。

相当长时期内,在医药服务领域价格扭曲、行为失范、资源配置失衡、分配机制僵化等问题没有根本改变,医保经办机构协议管理和支付方式改革的经济手段尚难充分发挥高效的激励约束作用的情况下,强化医保基金行政监管、查处违规违法为、依法打击欺诈骗保,仍然是当前医保基金监管的重中之重。

 

关于我们 | 专题专栏 | 岗位招募 | 联系我们 
版权所有:郑州新益华医学科技有限公司   联系地址:郑东新区平安大道南尚德街北永和龙子湖中央广场B栋19层 
总机:0371-56193866  客服:0371-56156000  传真:0371-56193855  邮箱:zzxyh@zzxyh.com
国家ICP备案号:豫ICP备11023688号-2